«Практикую йогу больше года. Нередко после занятий через пару часов случается паническая атака, т.е. накатывает необъяснимый страх, сильное сердцебиение, задыхаюсь.»

«Сначала дышал пранаяму, потом вошел в медитацию, концентрируясь на внутренней пустоте. Как вдруг меня охватил жуткий страх внутри, заколотилось сердце, сжало горло, затошнило. Дышать не мог, хватал воздух ртом, потемнело в глазах, мурашки, думал, что умру. Потом уже понял, что это была ПА, но почему во время медитации? Может это какие-то темные энергии? Везде пишут, что занятия йогой и медитацией избавляют от тревожности, укрепляют здоровье, ведут к духовному совершенствованию, поэтому и занялся…»

из сообщений на форумах, посвященным паническим атакам

  

Если в строку поисковика вбить «паническая атака во время медитации», вы получите огромный перечень сайтов, на которых вам будут рекомендовать заняться медитацией и йогой для избавления от панических атак (ПА). Таких историй с чудесным исцелением довольно много, но насколько они правдивы и что именно принесло облегчение состояния? Действительно ли так называемая «духовная» составляющая практики или именно ее физический аспект, а может какие-то иные факторы, как примыкание к определенному движению, изменение образа жизни или взаимодействие с учителем, которые не учитываются, — все это остается невыясненным. Но если просмотреть зарубежные сайты, которые профилируются не на пропаганде ЗОЖ или духовных практик, не сулят исцеления от всех болезней, а заодно и просветление, а занимаются проблемами психических расстройств, в том числе депрессий, невротических и психотических проявлений, среди которых вегетативные кризы и панические атаки, то в перечень противопоказаний для людей с такими проблемами наряду с употреблением наркотических веществ и избыточными физическими нагрузками входят занятия йогой и медитацией. Любые эксперименты с измененными состояниями сознания провоцируют кризы у категории людей, которые им подвержены. Но дело в том, что многие практикующие, которые переживают подобные кризы, будучи погружены в практику, расценивают эти проявления уже в другой парадигме. Они могут это трактовать как побочный или даже благоприятный эффект от практики, даже если он приносит некоторые страдания. Часто они говорят об очищении, избавлении от негативной энергии или «синдроме кундалини». Обычно такое понимание навязывается и поддерживается учением, учителем или гуру, подтверждение можно найти в историях других практиков, которые уже достигли «более высокого уровня развития», похожими историями изобилует и эзотерическая литература. В этом случае, когда пациент, некогда страдающий ПА, становится адептом той или иной духовной практики и входит в символический порядок, поддерживаемый ею, он перестает быть озабоченным проблемой ПА. Подобная иллюзия хорошо вписывается в такие практики еще и вследствие структуры самого симптома. Переживание криза как встречу с реальным, с чем-то ужасным, необъяснимым, всегда сопровождается измененным состоянием сознания, переживанием дереализации, а после криза обычно наступает эйфория и расслабление вследствие выброса гормонов и спада психического напряжения. Поэтому ПА становятся вписаны в своеобразный ритуал достижения каких-то эффектов, на некоторых сайтах их даже называют «божьим даром» и подчеркивается, что люди, переживающие их, необычайно талантливы, хотя зачастую демонстрация этого «таланта» зацикливается на повторе этих переживаний.

Если же субъект не вписывается в предложенный духовной практикой символический порядок, либо практика не предполагает такого входа, а является обычным прикладным занятием, использующим какие-то отдельные техники без углубления в философию, которые сейчас довольно популярны, обычно они имеют соответствующие названия наподобие фитнес-йоги, которые вообще не подразумевают никакой вводной лекционной части, разумеется, проблема, названная ПА, от этих занятий не исчезает и не претерпевает никаких преобразований.

Когда в кабинет психоаналитика приходит пациент с ПА в анамнезе, в рамках психоанализа эти проявления рассматриваются лишь как часть невротического симптома. По самим ПА аналитик не дает никаких рекомендаций, его функция заключается в ином подходе. Обычно, пока пациент доходит до психоаналитика, он уже обладает арсеналом средств по обращению с приступом, что тоже входит в состав невротического симптома. Информация обычно черпается с тех же сайтов и форумов, многочисленных видеофильмов о проявлениях вегетативных расстройств (ВР). Реже пользуются рекомендациями врачей, которые занимаются проблемой ВР — это психиатры, психотерапевты и невропатологи. И то, куда пациент обращается за помощью: к целителям, духовным учителям, психотерапевтам, психоаналитикам, психиатрам, какую литературу предпочитает, — говорит о структуре симптома и возможностях дальнейшего его преобразования. В результате одно и то же явление приобретает совершенно разное толкование, меняются и методы воздействия на него. Некоторые специалисты, которые попадаются в основном среди тренеров, психологов и психотерапевтов, убеждены, что с этими проявлениями нужно работать на уровне личностного преодоления, речь заходит о силе воли и характере, хотя ни одному невропатологу или психиатру это не придет в голову по причине того, что они понимают механизмы функционирования нервной вегетативной системы.

Лечение вегетативных расстройств в рамках традиционной медицины обычно представляет собой некоторые трудности в связи со сложностями постановки диагноза, и редко бывает так, что вегетативная патология выступает самостоятельным заболеванием, поэтому ею вынуждены заниматься разные специалисты. Ограничен список фармакологических средств, применяемых при вегетативных расстройствах, сложности представляют их индивидуальная переносимость, побочные эффекты, а также синдром отмены. Поэтому довольно часто врачи помимо фармакологического лечения рекомендуют параллельно искать и другие методы борьбы с заболеванием, и порой рекомендуют заняться той же йогой, не вполне отдавая себе отчет, что за этим может следовать. В моей психоаналитической практике были и такие совершенно не совместимые с врачебной этикой случаи, когда невропатолог «прописывал» пациентке с острой невротической симптоматикой воцерковление, убеждая, что это ее единственный путь к спасению от недуга. Подобными неприемлемыми вещами «грешат» и психотерапевты.

В случае погружения в духовную практику с субъектом происходит то, что говорил Фрейд о случаях навязчивого невроза. Он неоднократно прослеживал сходство между религией и навязчивым неврозом. «Благочестивый верующий в высокой степени защищен от опасности известных невротических заболеваний: усвоение универсального невроза снимает с него задачу выработки своего собственного персонального невроза». ¹ Но при этом, приобщаясь к духовной общине, он расплачивается тем, что разделяет с ней общий симптом.

Во вступительной части я сделала попытку развеять некоторые мифы, касающиеся проблем ПА. Далее я попытаюсь прояснить некоторые вопросы, касающиеся ПА, в рамках медицинского подхода и некоторых видов телесно-ориентированной психотерапии, чтобы обозначить границы возможностей данной области влияния на симптом и, быть может, в арсенале страдающих вегетативными расстройствами появится еще один взгляд на проблему и методы сознательного воздействия на нее. Совершенно иной подход у психоанализа, который ведется на уровне бессознательного и рассматривает ПА как символический акт в контексте работы желания субъекта, здесь я его касаться не буду, это отдельная тема. ²

 

Гипервентиляционный синдром (ГВС)

Речь пойдет о гипервентиляционном синдроме, другие названия: нервный дыхательный синдром, психофизиологические респираторные реакции, синдром раздраженного сердца и др. Считается, что ПА является лишь малой долей из клинического проявления ГВС, это лишь «вершина айсберга», видимая на поверхности, в то время как «телом айсберга» являются хронические формы ГВС, с которыми и нужно работать. ГВС является довольно частым явлением в последнее время – это болезнь «нового времени» — и именно он играет большую роль в формировании многочисленных клинических проявлений.

Гипервентиляционный синдром (ГВС) определяется как патологическое состояние, среди проявлений которого можно выделить ведущие:

•  вегетативные нарушения;
•  изменения и нарушения сознания;
•  мышечно-тонические и моторные расстройства;
•  болевые и другие чувствительные нарушения;
•  психические расстройства. ³

Обычно симптоматика криза ГВС (ПА) проявляется нарастающим или внезапным чувством тревоги, переходящим в панический ужас без объекта или страх смерти, возникает ажитация, желание бегства или оцепенения, усиленным дыханием, учащенным сердцебиением, парестезией и тетанией, нередко возникает симптоматика со стороны нарушений работы ЖКТ. Но ведущим феноменом гипервентиляционного криза является избыточное усиленное дыхание. Однако многие больные не осознают самого факта гиперветиляции, т.к. их внимание приковано к другим более неприятным проявлениям со стороны других органов и систем: сердца, желудочно-кишечной системы, — но они являются уже последствиями гипервентиляции.

Во время кризов или вне их признаками того, что пациент страдает хронической формой ГВС, является ряд следующих проявлений:

Гипервентиляционные симптомы – периодически наблюдаются такие компоненты как глубокие вздохи, зевота или сопение, неритмичный дыхательный цикл, психогенный привычный кашель. Довольно часто пациенты не замечают этого, и на эти проявления им указывают близкие люди.

Сердечно-сосудистые нарушения. Наиболее частыми из них являются боли в области сердца, чувство сдавливания в груди, лабильность пульса и перепады артериального давления, хотя каких-то серьезных патологий при этом не обнаруживается.

Нейроваскулярные проявления – обычно это головная боль напряжения сосудистого характера, головокружение, шум или звон в ушах, непереносимость каких-то звуков, акропарестезия (чувство покалывания и «мурашек»), акроцианоз (синюшная или бледная окраска кожи или с выраженным сосудистым рисунком, обычно на конечностях, вследствие недостаточного кровоснабжения мелких капилляров), повышенная потливость ладоней и ступней.

Нарушения желудочно-кишечного тракта. Наиболее частыми при ГВС являются симптомы гастроэнтерологических нарушений: усиления перистальтики, отсутствие аппетита, сухость во рту, абдоминальные боли невротического характера, отрыжка, тошнота, рвота.

Со стороны мочевыделительной системы наиболее частым признаком является полиурия, которая более часто проявляется во время или после окончания гипервентиляционного пароксизма.

Изменения сознания. Обычно это обмороки или предобморочные состояния. Также церебральная дисфункция может быть выражена проблемами со зрением: «туман», размытые очертании предметов, затемнение перед глазами, «туннельное» зрение, снижение слуха или наоборот, его обострение, шум в ушах, головокружение. Довольно часто – дереализация или деперсонализация, ощущение замедленного времени, что особенно часто встречается у тревожно-фобических пациентов. Наблюдаются эффекты дежавю.

К мышечно-тоническим проявлениям относятся ознобы и гиперкинезы — сильная дрожь во всем теле и чувство холода или подергивания, которые локализуются в конечностях. Пациенты могут ощущать либо холод, либо жар, либо их чередование. При этом температура тела может оставаться нормальной, а может подниматься. Могут наблюдаться судорожные мышечные спазмы.

Чувствительные и алгические (болевые) проявления ГВС. Чувствительные расстройства, такие как парестезии, онемение, покалывание, «мурашки» являются наиболее частыми признаками ГВС. Как правило, они локализуются в конечностях и в области лица, могут переходить в судороги и сопровождаться болевым синдромом. Клинически наиболее часто алгический синдром при ГВС представлен кардиалгиями (боль в области сердца), цефалгиями (головная боль) и абдоминалгиями (боль в животе — в области желудка или синдром раздраженного кишечника).

Психические проявления ГВС. Обычно это чувство необоснованной тревоги, страха, беспокойства, сопровождающееся ажитацией. С одной стороны, такие психические расстройства входят в клиническую картину симптоматики гипервентиляционного криза, а с другой — они представляют собой эмоционально неблагоприятный фон, на котором и развивается ГВС. У многих пациентов связь тревоги и гипервентиляции настолько тесная, что активация одного из компонентов (например, обычное усиление дыхания при физической нагрузке), является триггером для запускания механизма криза. Поэтому таким пациентам строго запрещены чрезмерные физические нагрузки и пранаямы по типу бхастрики (форсированное дыхание «кузнечные меха») или холотропного (учащенного) дыхания.

Причины возникновения ГВС

Обычно выделяют три основных класса факторов возникновения ГВС:

1. Органические заболевания нервной системы.
2. Психогенные заболевания.
3. Соматические заболевания, к которым относятся эндокринные нарушения и экзо- и эндогенные интоксикации.

Чаще всего ГВС относят к проявлениям, имеющим психогенный характер, однако, это не совсем верно. Некоторые авторы выделяют три концепции генеза ГВС [3]:

1. ГВС – это проявление тревожно-депрессивных, фобических и истерических невротических расстройств.
2. ГВС – это результат сложных биохимических изменений в системе минерального гомеостаза (кальций и магний), которые могут быть обусловлены изменением характера питания, что в свою очередь приводит к дисбалансу систем дыхательных ферментов.
3. ГВС – это результат привычки неправильно дышать, что связано со многими факторами, в том числе и культуральными.

Все эти факторы участвуют в патогенезе ГВС, но психогенный фактор играет при этом ведущую роль. По всей видимости, именно психогенные факторы в большей мере дезорганизуют нормальный дыхательный цикл, в результате чего усиливается легочная вентиляция и возникают устойчивые биохимические сдвиги. В свою очередь биохимические нарушения, которые образуют симптом, еще больше влияют на церебрально-дыхательный паттерн, который, в свою очередь, по механизму обратной связи поддерживает психические нарушения. Таким образом происходит формирование «порочного круга»: дисфункция стволовых механизмов (повышение возбудимости дыхательного центра и нарушение его адекватной реакции на газовые стимулы) и нарушение надсегментарных интегрирующих механизмов, ответственных за регуляцию дыхания, поведенческие и вегетативных процессы, сочетаются с биохимическими нарушениями в результате усиленной вентиляции.

Методы «дыхательного перевоспитания»

Теперь стоит рассмотреть, какими методами лечения ГВС нейрогенной этиологии располагает телесно-ориентированная психотерапия. Это могут быть занятия, направленные на так называемое «дыхательное перевоспитание», целью которого является формирование иного, нормального физиологического паттерна дыхания. Упражнения, которые будут приведены, могут применяться инструкторами йоги и йога-терапии, которые хорошо знакомы с практикой пранаямы, инструкторами телесно-ориентированных методов психотерапии либо самими пациентами с проблемой ГВС, которые могут овладеть ими самостоятельно. Данные упражнения могут применяться не только пациентами с явно выраженными расстройствами системы дыхания, но и при наличии более широких признаков нестабильности психической и вегетативной сфер.

Врачами-неврологами и психоневрологами был пересмотрен опыт применения хатха и раджа-йоги и сделан отбор отдельных упражнений. Они считают, что для больных с ГВС и вегетативной дисфункцией неправомерны жесткие рекомендации по практике упражнений хатха-йоги и пранаям (дыхательных упражнений), которые в последнее время наиболее популярны и выдаются под видом духовных практик. Со стороны врачебной практики они подвергаются жесткой критике, потому как не имеют под собой никакого физиологического обоснования.

Основные принципы дыхательной гимнастики для страдающих ГВС и техника проведения.

Первый принцип дыхательной гимнастики – постепенный переход на диафрагмальное (брюшное) дыхание. Давно замечено, что в стрессовых ситуациях преобладает грудное дыхание, в то время как в спокойном состоянии — диафрагмальное. Эффективность его связана с тем, что диафрагмальное дыхание вызывает выраженный рефлекс Геринга-Брейера – это «тормозной» рефлекс, который связан с включением рецепторов на растяжение в легких, что приводит к снижению активности неокортекса и стабилизации психических процессов.

Второй принцип заключается в формировании определенных соотношений между длительностью вдоха и выдоха, желательно довести его к соотношению 1:2. У всех больных с ГВС была замечена укороченная фаза выдоха. Дыхание же с растянутым выдохом соответствует состоянию расслабленности и покоя. Поэтому во время приступа ПА нужно вспомнить, что нужно фиксироваться на выдохе и растягивать дыхательный цикл за счет него в то самое время, когда приступ заставляет делать частые и глубокие вдохи, что только усугубляет ситуацию и еще глубже запускает механизм ПА.

Третий принцип – избавиться от быстрого паттерна дыхания, стараться сделать дыхательный цикл более редким и углубленным. Формирование медленного паттерна дыхания имеет ряд преимуществ, потому что оптимизирует процесс внутриклеточной диффузии.

Четвертый принцип относится к психологической регуляции. У всех больных с ГВС ядерным образованием патологического паттерна выступает тесная связь между ощущением тревоги и усилением дыхания. Поэтому освоение нового паттерна требует комфортных условий и доверия к инструктору, чтобы произошло «включение» нового режима. Пациент с ПА в анамнезе хорошо усвоил, что он полностью теряет контроль над проявлениями своего неуправляемого тела. При освоении нового паттерна происходит усвоение нового опыта, постепенное нахождение новых механизмов регуляции. Это может происходить на фоне отношений с психотерапевтом или на фоне приема психофармакологических средств.

Условия для проведения занятий: теплое проветриваемое помещение без шума, возможно использование легкой медитативной музыки.

Некоторые примечания: Все дыхательные упражнения начинаются с полного выдоха. Обучение навыкам диафрагмального дыхания следует начинать в положении лежа и следить за движениями живота (проваливание на выдохе, выпячивание на вдохе). Можно использовать ассоциативные визуальные образы наполненного и опустошенного кувшина и течение воздуха без прерывания. При вдохе сначала наполняются нижние отделы легких, и только потом верхние, как наполняется кувшин чистой прозрачной водой.

При дальнейшем освоении нового дыхательного паттерна в положении сидя в падмасане (поза «лотоса»). Также уместны любые удобные варианты сидя на полу: полупадмасана (или «полулотос»), поза по-турецки – удобная поза со скрещенными ногами, вирасана (или поза «воина» — сидя на коленях, ягодицы между пятками). Особое внимание следует уделять ровному положению позвоночника, расслабленным и опущенным плечам, следует следить, чтобы не было залома на уровне поясницы и не было зажимов в грудном и особенно шейном отделе, что встречается наиболее часто. Для этого используется очень легкая джаландхара-бандха (шейный замок, при котором подбородок немного опущен вниз, а макушка тянется к небу) – в таком положении головы шейный отдел позвоночника максимально вытягивается, копчик упирается в пол.

При освоении дыхания с растянутым выдохом следует применять дыхание по типу уджайя-пранаямы – слегка перекрывать голосовую щель, чтобы был слышен звук собственного дыхания. Как вариант, на стадии освоения такого дыхания вдох можно совершать через нос, а выдох через рот, при этом губы сложены трубочкой – в таком положении выдох хорошо поддается контролю. Для счета можно применять свой ритм, можно использовать метроном.

Дыхательные упражнения стоя в сопровождении моторики тоже могут помочь для координации и осознания дыхательного цикла, особенно на первых этапах занятий. Здесь тоже важно положение тела в стойке: прямой позвоночник, ноги на ширине ступни, носки чуть развернуты внутрь, ноги слегка согнуты в коленях, таз развернут копчиком вперед во избежание зажима в поясничном отделе, легкая джаланхара-бандха. Со вдохом руки с развернутыми ладонями поднимаются через стороны вверх, при этом голова не задирается, макушка тянется к небу, с выдохом руки опускаются ладонями вниз, корпус тела остается без изменений. В этом упражнении важно добиться синхронизации движения рук с дыханием, постепенно увеличивая время выдоха.

Также можно практиковать дыхательные упражнения в сопровождении моторики при ходьбе, при этом отсчетом будут шаги. Ритм должен быть комфортным. Сначала зафиксировать, какое количество шагов приходится на вдох и выдох. Если выдох короче вдоха, стоит довести их к соотношению 1:1, а потом растянуть выдох до 1:2. Дыхание диафрагмальное. Затем вернуться к спокойному комфортному произвольному ритму.

Во время упражнений не должно быть учащенного сердцебиения, напряжения, эмоционального дискомфорта. Если упражнения осваиваются правильно, то вскоре они сформируют новый дыхательный паттерн и будут вызывать ощущение умиротворения.

Предложенная методика является всего лишь техникой, она вписана в парадигму, скорее, медицинского подхода, что ранее имело название лечебно-оздоровительной гимнастики, рекомендованной для пациентов, страдающих вегетативными расстройствами. Смысл симптома на аналитическом уровне она не раскрывает (это возможно лишь в практике психоанализа) и полностью от него не избавляет (исключением могут служить те редкие случаи, когда ГВС является заболеванием, имеющем место только лишь вследствие негативного дыхательного паттерна, что в чистом виде практически не встречается). Но освоить ее основы и применять стоит, чтобы облегчить состояние во время кризов, избежать острой фазы или в случае, когда рядом нет никакой другой помощи. В моей практике был случай, когда в экстремальных условиях только лишь при помощи дыхательных упражнений пациенту удалось остановить приступ астматического бронхоспазма без применения ингаляции сальбутамола. Для таких пациентов с подобной проблематикой описанные выше рекомендации и предостережения будут особенно полезными.

Также я надеюсь, что информация, почерпнутая из раздела об этиологии и патогенезе ГВС, позволит яснее представить причины возникновения и картину клинических проявлений вегетативных расстройств, вовремя распознать их и быть осторожнее с теми тренировочными системами, которые избирает для себя пациент.*

 

¹ — Будущее одной иллюзии. Зигмунд Фрейд. Первое издание 1927.
² — Подробнее о некоторых вариантах символического значения ПА можно прочесть в моей статье «Acte durable и новая риторика».
³ — Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. Под ред. А.М.Вейна – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003.
* — Впервые статья была опубликована в научно-практическом журнале «Форум психіатрії і психотерапії» УСП